特种作业操作证报考申请表：焊工操作证报考申请表 | ||||||
填表时间： 年 月 日 | ||||||
姓 名 | 性 别 | 照片 | ||||
出生年月 | 身份证号 | |||||
文化程度 | 身体状况 | |||||
单位全称 | ||||||
单位电话 | 个人手机 | |||||
通讯地址 | ||||||
申请类别 | □新申请 | |||||
□复审换证 | 证 号 | |||||
初领日期 | 年 月 日 | |||||
上次复审日期 | 年 月 日 | |||||
原签发机关 | ||||||
申请 作业 类型 | □电工作业 □焊接与热切割作业 □高处作业 □制冷与空调作业 | 申请 准操 项目 | □低压电工作业 □高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □防爆电气作业 □熔化焊接与热切割作业 □登高架设作业 □高处安装、维护和拆除作业 □制冷与空调设备安装维修作业 | |||
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 | □是 □否 | |||||
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字： 日 期： 年 月 日 | ||||||
具备安全培训条件的培训机构意见：
机构盖章 年 月 日 | 单位意见：
单位盖章或主要负责人签字： 年 月 日 | |||||
深圳市安全生产考试机构制 | ||||||
您还须提交以下材料：
1、身份证（出示原件核对）；2、近期彩色免冠1寸照片（贴在此表格上）；3、学历证书（复印件1份，并出示原件核对）；4、个人健康承诺（原件，本人签字）；5、特种作业操作证（原件，仅申请复审时提供）。
特种作业操作证报考申请表 | ||||||
填表时间：2019 年 4 月 30 日 | ||||||
姓 名 | 张三 | 性 别 | 男 | 照片 | ||
出生年月 | xxxx年x月 | 身份证号 | 440xxxxxxxxxxxxxxx | |||
文化程度 | 高中 | 身体状况 | 合格 | |||
单位全称 | 按实际填写，没有填“无” | |||||
单位电话 | 选填 | 个人手机 | 15xxxxxxxxx | |||
通讯地址 | 深圳市xx区（新区）xx街道…… | |||||
申请类别 | □新申请 | |||||
☑复审换证 | 证 号 | 按原证面填写 | ||||
初领日期 | 2013 年3 月20 日 | |||||
上次复审日期 | 2016 年3 月20 日 | |||||
原签发机关 | 按原证面填写 | |||||
申请 作业 类型 | ☑电工作业 □焊接与热切割作业 □高处作业 □制冷与空调作业 | 申请 准操 项目 | ☑低压电工作业 □高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □防爆电气作业 □熔化焊接与热切割作业 □登高架设作业 □高处安装、维护和拆除作业 □制冷与空调设备安装维修作业 | |||
从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。 | □是☑否 | |||||
本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 签 字：（申请人签名）日 期：2019 年4 月30 日 | ||||||
具备安全培训条件的培训机构意见： 新申请、复审的此处必须有章
机构盖章 2019 年4 月30 日 | 单位意见：（以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写）
单位盖章或主要负责人签字：（签名或盖章） 2019 年4 月30 日 | |||||
深圳市安全生产考试机构制 | ||||||
您还须提交以下材料：
1、身份证（出示原件核对）；2、近期彩色免冠1寸照片（贴在此表格上）；3、学历证书（复印件1份，并出示原件核对）；4、个人健康承诺（原件，本人签字）；5、特种作业操作证（原件，仅申请复审时提供）。