特种作业操作证报考申请表

特种作业操作证报考申请表:焊工操作证报考申请表

填表时间:    年  月  日

姓 名


性 别


照片

出生年月


身份证号


文化程度


身体状况


单位全称


单位电话


个人手机


通讯地址


申请类别

□新申请

□复审换证

证  号


初领日期

年  月  日

上次复审日期

年  月  日

原签发机关


申请

作业

类型

□电工作业

□焊接与热切割作业

□高处作业

□制冷与空调作业

申请

准操

项目

□低压电工作业   □高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □防爆电气作业

□熔化焊接与热切割作业

□登高架设作业  

□高处安装、维护和拆除作业  

□制冷与空调设备安装维修作业

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

□是    □否

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 

签 字:             日 期:    年  月  日

具备安全培训条件的培训机构意见:

 

 

机构盖章

年  月  日

单位意见:

 

 

单位盖章或主要负责人签字:

年  月  日

深圳市安全生产考试机构制








您还须提交以下材料:

1、身份证(出示原件核对);2、近期彩色免冠1寸照片(贴在此表格上);3、学历证书(复印件1份,并出示原件核对);4、个人健康承诺(原件,本人签字);5、特种作业操作证(原件,仅申请复审时提供)。


 
 
 

特种作业操作证报考申请表

填表时间:2019 4 30

姓 名

张三

性 别

照片

出生年月

xxxx年x月

身份证号

440xxxxxxxxxxxxxxx

文化程度

高中

身体状况

合格

单位全称

按实际填写,没有填“无”

单位电话

选填

个人手机

15xxxxxxxxx

通讯地址

深圳市xx区(新区)xx街道……

申请类别

□新申请

复审换证

证  号

按原证面填写

初领日期

2013 年3 月20 日

上次复审日期

2016 年3 月20 日

原签发机关

按原证面填写

申请

作业

类型

电工作业

□焊接与热切割作业

□高处作业

□制冷与空调作业

申请

准操

项目

低压电工作业 □高压电工作业   □电力电缆作业 □继电保护作业

□防爆电气作业

□熔化焊接与热切割作业

□登高架设作业  

□高处安装、维护和拆除作业  

□制冷与空调设备安装维修作业

从事特种作业以来是否有违章违法责任事故记录或拒绝、阻碍安全生产监管监察部门监督检查的情形。

□是

本人保证本次申请所填写内容和提交的材料真实。 

签 字:(申请人签名)日 期:2019 4 30

具备安全培训条件的培训机构意见:

新申请、复审的此处必须有章

 

机构盖章

2019 4 30

单位意见:(以上信息是否真实以及是否同意申请人的申请。无从业单位的无须填写)

 

单位盖章或主要负责人签字:(签名或盖章)

2019 4 30

深圳市安全生产考试机构制








您还须提交以下材料:

1、身份证(出示原件核对);2、近期彩色免冠1寸照片(贴在此表格上);3、学历证书(复印件1份,并出示原件核对);4、个人健康承诺(原件,本人签字);5、特种作业操作证(原件,仅申请复审时提供)。


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